[붙임2] 공모신청서

- 해운대구 반송2동 도시재생사업 예술가 창작공방 -

송이공방 1‧2호점 입주작가 공모 참여신청서

신청주체	개인	성명		주민등록번호
	팀	성명		주민등록번호
		성명		주민등록번호
연락처	- E-MAIL : - 휴대폰번호 :
신청분야	□ 회화 □ 팝아트 □ 조소 □ 미디어아트 □ 애니메이션 □ 기타( )
학력 및 경력(작품활동, 프로그램 운영 등)
수상경력
본 신청인(단체)은 해운대구 송이공방 1‧2호점 입주작가 공모신청서를 제출합니다. 2026년 월 일 신청인 (인) 부산광역시 해운대구
제출자료 1. 신청서 2. 작품·작가소개서 및 운영계획서 3. 발표자료(PPT) 4. 개인정보 제공 및 고유식별정보 처리 동의서 5. 행정정보 공동이용 사전동의서 6. 성범죄 경력 조회 동의서 7. 학력증명서 및 경력증빙 자료(경력 있는 경우) 8. 수상경력 증빙자료(경력 있는 경우)

◦ 작품·작가소개서 및 운영계획서

작품명
기획의도 및 목표 - 작품 및 프로젝트를 만들게 된 이유 및 이를 통해 표현하고자 하는 바에 대해 기술
신청자(팀) 소개 - 참가자(개인 및 팀) 그간 활동 등 소개, 미래 포부 등
시설 활용한 프로그램 운영 계획 - 작품활동 계획, 프로그램 운영계획, 지역사회 교류 계획 등

개인정보 제공 및 고유식별정보 처리 동의서

개인정보보호법 제15조 (개인정보의 수집·이용)	개인정보보호법 제24조 (고유식별정보의 처리제한)
개인정보보호법 제15조 의거 공공기관에서 개인정보를 수집·이용할 경우 정보주체가 개인정보 제공을 원하지 않을 경우 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않을 경우 응시원서 접수가 불가함을 알려드립니다.	개인정보보호법 제24조에 의거 공공기관이 고유식별정보를 처리할 경우 정보주체의 동의를 받아야 합니다. 고유식별번호 처리를 원하지 않을 경우 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않을 경우 응시원서 접수가 불가함을 알려드립니다.
가. 개인정보의 수집·이용 목적 ⇨ 송이공방 1‧2호점 입주작가 공모 관련 자료로 활용 ⇨ 응시자격요건과 관련한 제출서류의 진위여부 검증 나. 수집하려는 개인정보의 항목 ⇨ 성명, 학력, 경력, 연락처, E-메일 등 다. 개인정보의 보유 및 이용기간 ⇨ 응시원서 접수일로부터 1년	가. 개인정보의 수집·이용 목적 ⇨ 송이공방 1‧2호점 입주작가 공모 관련 자료로 활용 ⇨ 응시자격요건과 관련한 제출서류의 진위여부 검증 나. 수집하려는 개인정보의 항목 ⇨ 주민등록번호 다. 개인정보의 보유 및 이용기간 ⇨ 응시원서 접수일로부터 1년
□ 동의 합니다. □ 동의하지 않습니다.	□ 동의 합니다. □ 동의하지 않습니다.
2026. . . 성명 : (인)	2026 . . . 성명 : (인)

해운대구청장 귀하

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용사무별 공동이용 행정정보(구비서류)

이용 사무(이용목적)	공동이용 행정정보	동의여부 (동의시 서명 또는 인)
신원상 결격사유	결격사유 조회	성명 : (서명, 인)

2. 이용기관의 명칭 : 해운대구청(창조도시과)

3. 정보주체(본인)동의사항 등

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 이용기관의 업무담당자가 「전자정부법」 제36조에 따라 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.

○ 만일 위 행정정보를 이용기관이 처리에 대해 본인이 동의를 하지 아니할 경우에도

불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 그 해당 부분에 대해서는 직접

서류를 제출하여야 합니다.

2026년   월   일

성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 해운대구 도시재생(현장)지원센터 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
부산광역시 해운대경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]